Anda sedang mencari contoh surat permohonan ganti nama untuk data identitas, atau kependudukan anda? maka anda tepat berada di artikel ini dimana anda bisa menyimak contoh dan hal apa saja yang perlu anda ketahui. Nama adalah identitas diri yang harus tepat dan benar dalam setiap dokumen administrasi, sertifikat, identitas diri dan lain sebagainya. Dimana apabila terdapat kesalahan nama pada salah satu identitas diri, maka dokumen lainnya akan mengikuti hal yang salah tersebut agar tetap seragam dan sama. Hal ini tidak jarang ditemukan terjadi menimpa banyak orang karena adanya kesalahan input data, atau kesalahan pengetikan, dan lainnya. Seperti yang kita ketahui bersama, nama bukanlah hanya sekedar huruf yang disusun sebagai sebutan atau panggilan orang tetapi saat ini, nama memiliki peran penting dalam admistrasi kependudukan dan dokumen lainnya dimana di era teknologi digital saat ini, nama merupakan identitas unik dalam administrasi yang telah terintegrasi satu sama lainnya sehingga satu kesalahan akan mempengaruhi data lainnya. Bagi anda, keluarga atau anak anda yang mengalami kesalahan nama pada akta kelahiran, kartu keluarga, bahkan hingga ijazah, maka anda bisa mengajukan permohonan pergantian nama. Namun dalam pergantian nama, terdapat beberapa prosedur dan syarat yang telah diterapkan pemerintah agar pengeloaan dan manajemn jumlah penduduk bisa mudah ditangani. Pentingnya Mengganti Nama yang SalahKesalahan AdministrasiPindah AgamaIngin Memiliki Nama yang Lebih BagusDi Bully atau Dihina Oleh Orang-orangDianggap Membawa SialSyarat Permohonan Pergantian NamaContoh Surat Permohonan Ganti NamaContoh Surat Permohonan ganti Nama Rekening Bank Pentingnya Mengganti Nama yang Salah Seperti yang kami sebutkan diatas bahwa nama yang salah akan dapat mempengaruhi semua dokumen lainnya, maka mau tidak mau anda harus mengajukan permohonan gantu nama agar nantinya anda tidak terkendala ketika aktivitas anda membutuhkan verifikasi nama yang benar. Lalu apa saja pentingnya mengubah nama yang salah? Maka simak sebagai berikut. Kesalahan Administrasi Alasan pertama dan yang sangat populer dan biasanya memang dipilih untuk pengurusan dokumen formal adalah karena kesalahan administrasi. Alasan ini juga biasanya yang bisa diterima oleh pihak Dinas Penduduk dan Pencatatan Sipil Disdukcapil hampir di seluruh wilayah Indonesia. Untuk memperkuat alasan ini akan ada syarat-syarat dokumen yang perlu dilampirkan sebagaimana akan dijelaskan dibawah. Kesalahan administrasi ini bisa saja sepele. Mungkin nama seharusnya adalah Irvan Daniansyah’ namun yang tertulis di akta kelahiran ataupun kartu keluarga malah Irpan Daniansyah’. Hanya berbeda antara V dan P saja sebenarnya. Namun jika hal ini tidak diperbaiki maka bisa aja ada nama yang sama sehingga nantinya akan repot jika terjadi sesuatu. Pindah Agama Alasan kedua yang biasanya seseorang memutuskan untuk mengganti nama dikarenakan seseorang melakukan pindah agama. Walaupun jarang sekali orang yang mengurusnya dan menjadikannya sebagai nama yang tertulis pada dokumen resmi, namun dalam beberapa kasus hal ini pun bisa saja terjadi. Sebab setelah pindah agama seseorang biasanya akan memiliki nama baru yang berhubungan dengan doa baru yang diharapkan setelah beralih keyakinan. Ingin Memiliki Nama yang Lebih Bagus Memiliki nama yang bagus tentu saja menjadi impian semua orang. Hanya saja hal tersebut terkadang sebaliknya bagi beberapa orang. Oleh karena itu agar nama yang melekat pada dirinya bisa lebih bagus maka tidak sedikit juga orang yang memutuskan untuk mengganti nama. Hal seperti ini sebenarnya sah-sah saja dan boleh dilakukan oleh setiap orang. Ini juga penting diketahui sebelum membahas tentang contoh surat permohonan ganti nama. Di Bully atau Dihina Oleh Orang-orang Alasan selanjutnya yang menjadikan alasan seseorang untuk memutuskan mengganti nama yaitu karena nama yang sebelumnya sering dijadikan bullyan atau hinaan oleh banyak orang. Mungkin beberapa waktu lalu sempat populer seseorang bernama Anjay. Walaupun orang yang bersangkutan tidak mempermasalahkan dan enjoy saja, namun jika mau dirubah juga sebenarnya hal itu masih memungkinkan. Dianggap Membawa Sial Alasan terakhir yang mungkin di zaman modern seperti ini sudah jarang sekali didengar yaitu karena nama sebelumnya dianggap membawa sial. Ini memang menjadi alasan kuno, namun bukan tidak mungkin di sebagian daerah pedalaman masih ada yang mempercayai hal demikian. Oleh karena itu biasanya dilakukan pergantian nama dengan harapan setelah itu nasibnya bisa menjadi lebih yang harus Disiapkan Jika Ingin Melakukan Permohonan Pergantian Nama Syarat Permohonan Pergantian Nama Bagi anda yang ingin mengajukan pergantian nama maka terdapat beberapa macam syarat permohonan ganti nama yang perlu anda ketahui sebagai berikut. Foto Copy KTP Legalisir Kantor POS Bermaterai Rp. 6000 Foto Copy Akta Nikah Pemohon Legalisir Kantor POS Bermaterai Rp. 6000 Foto Copy Kartu Keluarga Pemohon Legalisir Kantor POS Bermaterai Rp. 6000 Foto Copy Akta Kelahiran Legalisir Kantor POS Bermaterai Rp. 6000 Foto Copy Ijazah Pemohon Legalisir Kantor POS Bermaterai Rp. 6000 Foto Copy Dokumen Pendukung Lainnya Surat Permohonan Bermaterai Rp. Bagi anda ynag bingung bagaimana format dan bentuk surat ini, makan berikut contoh surat permohnan ganti nama yang bisa anda simak sebagai berikut. Garut, 4 April 2023 Kepada Yth Ketua Pengadilan Negeri Garut Di Tempat Perihal Surat Permohonan Ganti Nama Anak Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ahmad Sobari Ibrahim Tempat Tanggal lahir Garut, 21 November 1992 Jenis Kelamin Laki-laki Warganegara Indonesia Pekerjaan Karyawan Swasta untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON. Bersama dengan surat ini mengajukan permohonan tentang penggantian nama anak Pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut Bahwa Pemohon menikah dengan Siti Fatimah di Garut, pada tanggal 25 Desember 2018 sesuai dengan Buku Nikah / Akta Perkawinan Nomor NKH/8976/XII tertanggal 27 Desember 2018; Bahwa dari pernikahan tersebut Pemohon telah dikaruniai seorang anak yang lahir di garut, tanggal 08 November 2019, Jenis kelamin laki-laki, yang diberi nama Sulaiman sesuai dengan akte kelahiran Nomor AKT/3634/XII-09; Anak Pemohon sering sakit-sakitan Bahwa semenjak nama anak Pemohon diganti dari Sulaiman menjadi Ibrahim, anak Pemohon tersebut tidak lagi sakit-sakitan serta sehat wal’afiat hingga sekarang; Bahwa hal ini telah didiskusikan dengan keluarga besar Maksud dan tujuan Pemohon ingin mengganti nama pemohon tersebut adalah untuk mengganti nama anak Pemohon tersebut dari Sulaiman menjadi Ibrahim; Bahwa untuk sahnya ganti nama anak pemohon tersebut adalah harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Garut; Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatasi maka pemohon meminta dengan kerendahan hati kepada Bapak/Ibu agar sudilah kiranya menerima permohonan pemohon ini, yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai berikut Mengabulkan permohonan Pemohon ; Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak pemohon dari nama “ Sulaiman“ menjadi nama “Ibrahim“ ; Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Garut di untuk mencatat tentang Penggantian nama anak Pemohon tersebut dengan cara membuat Catatan Pinggir pada Petikan Akta Kelahiran Anak Pemohon No 2345/VII-B/XI serta pada Buku Register Catatan Sipil yang bersangkutan Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon; Demikianlah permohonan ini dibuat dengan Sebenarnya. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini Pemohon ucapkan terima kasih banyak. Hormat Pemohon, Materai Ahmad Sobari Ibrahim Contoh Surat Permohonan ganti Nama Rekening Bank Garut, 2 Maret 20023 Kepada Yth Kepala Cabang Bank Mandiri Di Tempat Perihal Surat Permohonan Ganti Nama Rekening Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ahmad Sobari Ibrahim Tempat Tanggal lahir Garut, 21 November 1992 Pekerjaan Karyawan Swasta untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON. Bersama dengan surat ini mengajukan permohonan tentang penggantian nama rekening Pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut Bahwa Pemohon telah membuat rekening Mandiri pada tanggal 1 April 2023. Bahwa terdapat perbedaan pengetikan nama antara yang tertera di rekening dengan nama asli yang ada pada KTP. Lalu setelah itu bahwa pada KTP nama yang tertera adalah Irvan Daniansyah sementara pada rekening tertera Irpan Daniansyah Bahwa terdapat kendala dari kantor saat proses pengiriman uang gaji karena nama rekening tidak sesuai dengan KTP. Berdasarkan alasan-alasan yang dijelaskan tersebut maka pemohon meminta dengan kerendahan hati kepada Bapak/Ibu agar sudilah kiranya menerima permohonan pemohon tersebut. Demikianlah permohonan ini dibuat dengan Sebenarnya. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini Pemohon ucapkan terima kasih banyak. Hormat Pemohon, Materai Irvan Daniansyah Demikian informasi mengenai contoh surat permohonan ganti nama untuk data identitas agar berkas data diri tidak menjadi masalah anda kedepannya karena alasan nang tidak coock.
0% found this document useful 0 votes12 views2 pagesDescriptionContoh Surat Permohonan Pergantian NamaOriginal © All Rights ReservedShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes12 views2 pagesPermohonan Ganti NamaOriginal Title to Page You are on page 1of 2 You're Reading a Free Preview Page 2 is not shown in this preview. Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime.Tanggalsurat berisi mengenai tempat, tanggal bulan dan tahun dibuatnya surat permohonan; Bahwa pemohon bertempat tinggal dan. Source: tarynhuynh.blogspot.com. Di dalam surat pemohonan ganti nama terdapat beberapa bagian surat yaitu : Gambar contoh surat permohonan ganti nama di pengadilan terbaru 2019. Source: mikkcarraj.blogspot.com Pernah kah kamu merasa ingin mengganti nama kamu? Berikut ini adalah contoh surat permohonan ajuan ganti nama ke pengadilan yang dapat membantu kamu untuk melakukan proses perubahan nama. Apa Itu Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan?Mengapa Seseorang Ingin Mengganti Nama?Bagaimana Cara Mengajukan Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan?Contoh Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke PengadilanKepada Yth.,Surat Permohonan Izin Kerja Dari Orang TuaKepada Yth., Apa Itu Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan? Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan adalah surat resmi yang digunakan untuk mengajukan permohonan perubahan nama diri seseorang kepada pengadilan. Surat ini berisi alasan dan penjelasan mengapa seseorang ingin mengganti namanya, serta dokumen-dokumen yang diperlukan untuk proses perubahan nama. Mengapa Seseorang Ingin Mengganti Nama? Ada berbagai alasan mengapa seseorang ingin mengganti namanya. Beberapa alasan umum antara lain karena nama yang tidak sesuai dengan gender, nama yang sulit diucapkan atau ditulis, nama yang memiliki arti yang kurang baik, atau karena alasan personal seperti perubahan keyakinan atau identitas. Bagaimana Cara Mengajukan Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan? Untuk mengajukan Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan, kamu harus mengikuti prosedur berikut Siapkan dokumen-dokumen yang diperlukan, seperti KTP, akta kelahiran, surat nikah jika ada, dan dokumen pendukung lainnya. Tuliskan surat permohonan dengan lengkap, jelas, dan sopan. Lampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan, seperti fotokopi KTP, akta kelahiran, dan surat nikah jika ada. Kirimkan surat permohonan dan dokumen-dokumen yang diperlukan ke pengadilan setempat. Contoh Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan Berikut ini adalah contoh surat permohonan ajuan ganti nama ke pengadilan yang dapat kamu gunakan sebagai referensi Kepada Yth., Ketua Pengadilan Negara Kota Surabaya Jalan Arjuna No. 10 Surabaya Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama saat ini [Nama orang yang akan diganti] Nama yang dikehendaki [Nama yang ingin digunakan] Tempat, Tanggal Lahir [Tempat, tanggal lahir] Status perkawinan [Status perkawinan] Pekerjaan [Pekerjaan] Alamat [Alamat lengkap] Telepon/HP [Nomor telepon] Dalam hal ini saya mengajukan permohonan penggantian nama diri dari [Nama orang yang akan diganti] menjadi [Nama yang ingin digunakan]. Alasan saya ingin mengganti nama diri adalah karena [alasan mengapa ingin mengganti nama]. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk proses penggantian nama diri, yaitu fotokopi KTP, akta kelahiran, dan surat nikah jika ada. Demikianlah surat permohonan penggantian nama diri ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang diberikan, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, [Nama lengkap] Itulah contoh surat permohonan ajuan ganti nama ke pengadilan yang dapat kamu gunakan sebagai referensi. Pastikan kamu mengikuti prosedur yang benar dan melampirkan dokumen-dokumen yang diperlukan agar proses perubahan nama dapat berjalan lancar. Selamat mencoba! Surat Permohonan Izin Kerja Dari Orang Tua Selain Surat Permohonan Ajuan Ganti Nama Ke Pengadilan, ada juga Surat Permohonan Izin Kerja Dari Orang Tua yang perlu dipersiapkan jika kamu ingin bekerja sebelum mencapai usia yang diizinkan oleh hukum. Berikut ini adalah contoh surat permohonan izin kerja dari orang tua yang dapat kamu gunakan sebagai referensi. Kepada Yth., Kepala Sekolah SMA Taman Siswa Jalan Kebonsari No. 5A Surabaya Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap [Nama lengkap] Tempat, Tanggal Lahir [Tempat, tanggal lahir] Jenis Kelamin [Jenis kelamin] Alamat [Alamat lengkap] Sekolah [Nama sekolah] Kelas [Kelas] Dalam hal ini, saya ingin mengajukan izin untuk bekerja di [nama perusahaan/tempat kerja]. Saya memahami bahwa saya belum mencapai usia yang diizinkan oleh hukum untuk bekerja, namun saya memiliki alasan yang kuat mengapa saya ingin bekerja di samping menempuh pendidikan di sekolah. Oleh karena itu, dengan ini saya memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orang tua dan juga kepada pihak sekolah untuk memberikan izin kepada saya untuk bekerja. Saya berjanji akan tetap fokus dan konsisten dalam menyelesaikan tugas-tugas sekolah serta tidak mengganggu proses pembelajaran. Atas perhatian Bapak/Ibu dan pihak sekolah, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, [Nama lengkap] Itulah contoh Surat Permohonan Izin Kerja Dari Orang Tua yang dapat kamu gunakan sebagai referensi apabila kamu ingin bekerja sebelum mencapai usia yang diizinkan oleh hukum. Jangan lupa untuk mendapatkan izin dari orang tua dan pihak sekolah sebelum memulai pekerjaan. Selamat mencoba!
Permohonanperubahan nama pada akta kelahiran. Bapak ketua pengadilan negeri pati. Selasa, 17 september 2019 01:30. Contoh surat permohonan perbaikan akte kelahiran. 2, 171/pdt.p/2021/pn kds, 21 oct 2021, permohonan ganti nama, pemohon: Mohon minta contoh penetapan ganti nama dari hakim? Widya ningrum, persidangan, 8 hari, detil.
Sebagai individu, kita memiliki hak untuk mengubah nama kita. Namun, prosesnya tidak semudah yang Anda bayangkan. Ada persyaratan yang harus dipenuhi dan dokumen yang harus disiapkan. Oleh karena itu, pada artikel ini, kami akan memberikan informasi tentang permohonan contoh surat permohonan ganti nama dan persyaratan yang harus dipenuhi. Jadi, mari kita mulai! Persyaratan untuk Mengubah Nama di Indonesia Sebelum kita membahas contoh surat permohonan ganti nama, mari kita bahas persyaratan yang harus dipenuhi Persyaratan Keterangan 1. Surat permohonan Surat permohonan harus ditujukan kepada Kepala Kantor Catatan Sipil tempat Anda terdaftar. 2. Kartu Tanda Penduduk KTP asli KTP asli harus dilampirkan sebagai bukti identitas Anda. 3. Akta kelahiran asli Akta kelahiran asli harus dilampirkan sebagai bukti nama asli Anda. 4. Surat nikah jika sudah menikah Surat nikah harus dilampirkan sebagai bukti pernikahan dan nama pasangan Anda. 5. Surat keterangan bebas hutang Surat keterangan bebas hutang dari lembaga keuangan harus dilampirkan jika Anda memiliki hutang. 6. Surat persetujuan dari orang tua jika belum cukup umur Surat persetujuan dari orang tua harus dilampirkan jika Anda belum cukup umur. Berikut ini adalah contoh surat permohonan ganti nama Kepada Yth., Kepala Kantor Catatan Sipil di Tempat Dengan Hormat, Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap [Nama Lengkap Lama] Alamat [Alamat] Tempat/Tanggal Lahir [Tempat/Tanggal Lahir] Kewarganegaraan [Kewarganegaraan] KTP [Nomor KTP] Menyatakan bahwa saya ingin mengganti nama saya menjadi Nama Lengkap Baru [Nama Lengkap Baru] Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada kesalahan dalam pengisian data, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih. Hormat saya, [Nama Lengkap Baru] Catatan Penting Sebelum mengajukan permohonan untuk mengganti nama, pastikan bahwa Anda memenuhi semua persyaratan yang sudah disebutkan sebelumnya. Selain itu, pastikan bahwa nama baru yang Anda pilih tidak mengandung unsur negatif atau dapat menimbulkan kesalahpahaman. Proses penggantian nama dapat memakan waktu yang cukup lama, tergantung pada kantor catatan sipil tempat Anda mendaftar. Oleh karena itu, pastikan bahwa Anda membuat permohonan dengan waktu yang cukup sebelum Anda membutuhkan dokumen resmi dengan nama baru Anda. Terakhir, pastikan bahwa Anda menggunakan contoh surat permohonan ganti nama yang sudah disebutkan di atas sebagai referensi. Sesuaikan dengan kebutuhan dan keperluan Anda agar permohonan Anda dapat diproses dengan cepat dan lancar. ContohSurat Permohonan Ganti Nama - Nama adalah doa, begitulah ungkapan para orang tua zaman dulu yang masih terdengar hingga saat ini. Bahwa semenjak nama anak Pemohon diganti dari Sulaiman menjadi Ibrahim, anak Pemohon tersebut tidak lagi sakit-sakitan serta sehat wal'afiat hingga sekarang; Bahwa hal ini telah didiskusikan dengan Merasa Sebel Ngak sih Geng, udah cape cape kesana kemari mengurus akta kelahiran ternyata setelah jadi selang berapatahun baru tahu kalau ada kesalahan dalam pengetikan. kalau sudah seperti ini mau bagaimana lagi selain merubahnya Sebagai contoh, Ahmad Junaidi ingin mengubah nama nya menjadi Muhammad Junaedi, hal tersebut tentu bisa dilakukan dengan mengikuti prosedural yang telah ditetapkan dan diatur di dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan serta Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil. Prosedur ganti nama pada akte kelahiran Berdasar Pasal 52 ayat 1, 2 dan 3 Undang-undang No. 23 Tahun 2006, dapat kami sampaikan sebagai berikut Proses Pemberian catatan pinggir perubahan nama pada akta kelahiran dapat diberikan setelah pemohon menerima penetapan pengadilan tentang ganti nama dan dilaporkan pada instansi pelaksana yaitu Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang menerbitkan akta kelahiran selambat-lambatnya 30 hari sejak penetapan pengadilan tentang ganti nama tersebut Permohonan Perubahan NamaAsli dan fotocopy Kutipan Akta Kelahiran yang akan mengalami perubahan namaFotocopy salinan Penetapan Pengadilan Negeri tentang Ganti Nama yang dilegalisasi Fotocopy KTP + KSKFotocopy akta perkawinan / nikah bagi yang sudah menikah Download Caradaftar bpr dahulunya permohonan bsh beserta kategori penerima dan pemohon hendaklah membuat permohonan dan kemaskini pada tarikh: Pastikan anda masih aktif belajar sehingga 31 Mac 2020; Tarikh Bayaran Bpn Pelajar IptSeperti yang telah diumumkan pembayaran BPN Fasa 2 akan bermula secara rasmi pada 4 Mei 2020 2 days ago · Oct 02, 2020 [isikan kota/kabupaten, tanggal, bulan dan tahun]Perihal Permohonan Ganti NamaKepada Yang Terhormat, Ketua Pengadilan Negeri [isikan pengadilan negeri mana]Pengadilan Negeri [isikan pengadilan negeri mana][isikan alamat pengadilan negeri mana atau cukup diisi Di tempat]Dengan hormat,Saya, yang bertandatangan di bawah iniNama -NIK -Tempat, Tanggal Lahir -Jenis Kelamin -Alamat -Agama -Status Perkawinan -Pekerjaan -Selanjutnya disebut sebagai dengan ini bermaksud untuk mengajukan Permohonan Ganti Nama di Pengadilan Negeri [isikan pengadilan negeri mana] yang beralamat di [isikan alamat pengadilan negeri].Adapun alasan dan dalil-dalil Permohonan Pemohon yaitu sebagai berikut1. Bahwa Pemohon lahir di [isikan kota/kabupaten tempat lahir] pada tanggal [isikan tanggal kelahiran] bernama [isikan nama yang dimohonkan untuk ganti nama]. Dimana terhadap peristiwa kelahiran Pemohon tersebut, telah di catat pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [isikan dinas kependudukan dan pencatatan sipil mana]. Hal ini sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor [isikan nomor kutipan akta kelahiran] tertanggal [isikan kapan tanggal akta kelahirann].2. Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor [isikan nomor kutipan akta kelahiran] tertanggal [isikan kapan tanggal akta kelahirann] yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil [isikan dinas kependudukan dan pencatatan sipil mana], Pemohon tertulis dan terbaca nama [isikan nama yang tertulis di akta kelahiran]. Dimana Pemohon tersebut akan diganti nama sehingga tertulis dan terbaca menjadi [isikan nama yang baru].3. Bahwa Pemohon berkeinginan mengganti nama [isikan nama yang tertulis di akta kelahiran] menjadi nama [isikan nama yang baru] karena dengan alasan nama tersebut [isikan alasan kenapa mengganti nama anak].4. Bahwa untuk mengganti nama Pemohon tersebut, menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku haruslah melalui permohonan untuk memperolah penetapan dari Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana Pemohon Bahwa oleh karena Pemohon berdomisili diwilayah hukum [isikan domisili atau tempat tinggal para pemohon di kota/kabupaten mana], maka Pemohon mengajukan permohonan ke Pengadilan Negeri [isikan sesuai dengan alamat domisili atau tempat tinggal].7. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya yang timbul akibat perkara berdasarkan dalil-dalil yang telah diuraikan tersebut di atas, maka Pemohon memohon kepada Pengadilan Negeri [isikan dimana permohonan ganti nama diajukan] untuk segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang berbunyi 1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon untuk Menetapkan bahwa nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor [isikan nomor kutipan akta kelahiran] tertanggal [isikan kapan tanggal akta kelahirann], diganti menjadi [isikan nama yang baru].3. Menetapkan biaya perkara menurut apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya Ex Aequo et Bono.Demikian Permohonan Ganti Nama ini diajukan, semoga Ketua Pengadilan Negeri [isikan dimana permohonan ganti nama diajukan] berkenan kami,Pemohon[isikan nama pemohon dan tandatangani] .